"Нагрузки на бюджет возрастают. Объемы запланированной медицинской помощи останутся прежними".

Председатель Федерального фонда ОМС Н.Н. Стадченко:

"Нагрузки на бюджет возрастают. Объемы запланированной медицинской помощи останутся прежними".

Минздравом России подготовлены изменения в порядок финансирования высокотехнологичной медицинской помощи для федеральных медицинских организаций. Если они будут приняты, то вступят в силу с 2017 г. 

Предложенные поправки в законодательство разрешат Федеральному фонду ОМС напрямую финансировать такие клиники за ВМП, которая еще не включена в базовую программу ОМС. Как говорится в комментарии министерства по заявленному новшеству, указанный законопроект не изменяет объемы и характер финансирования, а совершенствует логистику финансовых потоков, создавая единый прозрачный канал финансирования. О том, как будет работать система финансирования здравоохранения в этом году и планах по ее совершенствованию, беседа с председателем Федерального фонда ОМС Н.Н. Стадченко.

- Наталья Николаевна, сложная экономическая ситуация предполагает вынужденный пересмотр отдельных статей расходов и федерального и региональных бюджетов. Фонд ОМС – внебюджетный, и, на первый взгляд, сокращение его не коснется. Но нагрузка на бюджет ФОМС, тем не менее, может возрасти, если часть «бюджетных» видов погрузится в систему ОМС как, например, психиатрия. Что вы можете сказать по этой ситуации?

- Несмотря на непростую экономическую ситуацию, утвержденный федеральным законом бюджет Федерального фонда на 2016 г. не предусматривает сокращение расходов на оказание медицинской помощи. Регионы Российской Федерации получат субвенцию на финансовое обеспечение МП, включенной в базовую программу ОМС, в размере 1 458,6 млрд. руб., что на 44,4 млрд больше, чем в 2015 г. Подушевой норматив также, немного, но увеличится: с 8 260,7 руб.  до 8 439 руб.

Погружения новых видов медицинской помощи в систему ОМС в 2016 г. не предполагается – они и так все в базовой программе. Что касается перечня заболеваний, то расширение его базовой программы на этот год не предусмотрено.    

Однако нужно помнить, что статьей 8 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» органам государственной власти субъектов предоставлено право введения в территориальные программы дополнительных объемов страхового обеспечения к страховым случаям, входящим в базовую программу ОМС. Но при условии выделения соответствующих средств в систему ОМС из бюджета субъекта Российской Федерации.

Эта норма касается и расширения видов медицинской помощи, и дополнительных условий ее оказания, и перечня заболеваний, лечение которых осуществляется за счет средств ОМС. Ряду субъектов Российской Федерации удается сохранять такую практику и в нынешних экономических условиях. Например, Московская, Калининградская и  Тюменская области погрузили в территориальные программы ОМС лечение таких заболеваний, как туберкулез и психиатрия. 

 - Сегодня стационарная помощь  в большинстве регионов оплачивается с помощью метода клинико-статистических групп (КСГ). Как вы считаете,  существующая модель приобрела законченный вид или она еще будет совершенствоваться?

- Разработка собственной модели клинико-статистических групп заболеваний началась в России в 2012 г. Основная цель перехода на оплату медицинской помощи по КСГ – внедрение единой тарифной политики и снижение неэффективных расходов медицинских организаций. Кроме того, разработчики ставили задачу ухода от прежнего экстенсивного способа оплаты «поштучно» за услугу к оплате за законченный случай заболевания.

Методика определения стоимости лечения в условиях стационара с использованием  КСГ сначала отрабатывалась на базе медицинских учреждений трех субъектов Российской Федерации: Кировской, Липецкой и Томской областей. В разработке первой российской классификации групп заболеваний активное участие принимали представители экспертного сообщества. Помощь специалистов позволила учесть все объективные критерии, влияющие на стоимость медицинской помощи, и способствовала внедрению новых организационных и экономических технологий в российском здравоохранении.

Ежегодно, с 2013 по 2015 г., в модель КСГ вносились изменения, совершенствующие новый механизм финансового обеспечения медицинской помощи в стационарных условиях. Группировка КСГ в 2013 г. включала 187 групп заболеваний, а с 2016 г. их стало 426. Для медицинской помощи, оказываемой в стационарах - 308 и еще 118 –для лечения в условиях  дневных стационаров. Основные отличия обновленной модели – это добавление КСГ для профиля «медицинская реабилитация», значительное увеличение количества групп для медицинской помощи детскому населению, оптимизация применения поправочных коэффициентов. Вводились коэффициенты учета трехуровневой системы оказания медицинской помощи и различных условий ее оказания, создающие предпосылки для развития стационарзамещающих технологий и  повышения доступности сложных медицинских технологий.

В 2015 г. уже 43 региона внедрили новый способ оплаты. При этом в каждом федеральном округе было выбрано по одному пилотному региону, на базе которого проводилась детальная апробация российской модели КСГ.

С этого года данный метод применяется уже в 63 субъектах Российской Федерации, что позволяет сделать вывод о перспективе внедрения ее в качестве единой системы оплаты стационарной медицинской помощи.

Вместе с тем, любая схема КСГ, и российская в том числе, требует регулярного обновления. Это обусловлено необходимостью постоянного обеспечения сдерживания неэффективных расходов в системе оплаты медицинской помощи, реагирования на изменения государственных приоритетов в сфере охраны здоровья граждан, повышения доступности медицинской помощи.

- Амбулаторная медицинская помощь оплачивается согласно подушевому нормативу. С развитием различных направлений профилактической медицины увеличивается и количество медицинских услуг, погружаемых в амбулаторный ПН финансирования (диспансеризация, пренатальный скрининг и т.д). Как вы оцениваете адекватность подушевого способа оплаты в таких обстоятельствах? 

- Статья 12 Федерального закона  «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает приоритет профилактики в этой сфере.

С 2006 по 2012 г. финансирование профилактических мероприятий осуществлялось за счет средств межбюджетных трансфертов, выделяемых из федерального бюджета. Диспансеризации подлежали определенные группы взрослого населения, проводилась диспансеризация детского населения. Охват диспансерными осмотрами в 2012 г. составил 28,8 млн чел.

С 2013 г. профилактические мероприятия финансируются в рамках базовой программы ОМС, при этом расширился список категорий граждан, подлежащих диспансеризации. В том году диспансеризацию прошли 30,3 млн человек, в 2014 г. - 40,3 млн чел. (на 32,8% больше). В 2015 г. ей было охвачено 45,1 млн чел.

Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены нормативы финансовых затрат на одно посещение в амбулаторных условиях, в том числе и с профилактической целью.

С установкой на развитие профилактических направлений здравоохранения, нормативы объемов и финансовых затрат на эти цели постоянно увеличиваются. Норматив объема профилактической медицинской помощи вырос  с 2,04 обращений на 1 застрахованного в 2013 г. до 2,35 в 2016 г., финансовые затраты за счет средств ОМС на 1 посещение увеличились соответственно с 266,3 руб. до 358,7 руб. в 2016 г., прирост финансовых средств на обеспечение мер профилактики составил 34,7%.

Но говорить об оплате диспансерных мероприятий по подушевому нормативу не совсем правильно. Подавляющее большинство регионов оплачивают диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры по законченному случаю, с учетом проведения всех необходимых этапов, как и рекомендуется Минздравом России в ежегодных информационных письмах, разъясняющих порядок формирования  территориальных программ государственных гарантий. Так что, по сути, способ оплаты профилактических мероприятий мало чем отличается от оплаты медицинской помощи в стационарных условиях. И там, и там используются способы оплаты, ориентированные на результат, на эффективное использование имеющихся в системе средств.

- Наталья Николаевна, что можно сказать об объемах высокотехнологической медицинской помощи на 2016 г., которая будет оплачиваться системой ОМС?

- Впервые она была включена в базовую программу ОМС в 2014 г. 459 наиболее растиражированных методов ВМП стали оплачиваться за счет субвенций Федерального фонда ОМС. Это стентирование коронарных сосудов, имплантация кардиоводителя ритма, эндопротезирование суставов, применение генно-инженерных биологических лекарственных препаратов при лечении системных заболеваний, комплексное хирургическое лечение глаукомы и другие.

С 2016 г. в базовую программу обязательного медицинского страхования включено уже 513 методов ВМП. Добавлены сложнейшие операции и способы лечения поджелудочной железы и печени, хирургические вмешательства при заболеваниях надпочечников, медицинская помощь по офтальмологии, урологии, лечение эндокринологических заболеваний. Дополнительно введен новый хирургический профиль: детская хирургия в период новорожденности.

Президент России поставил задачу в полтора раза увеличить объемы высокотехнологичной помощи к 2017 г. Это поручение уже перевыполнено, причем досрочно – с 505 тыс. случаев оказания ВМП в 2014 г. до 816, по предварительным данным, на 1 января 2016.

Ежегодно увеличивается и объем средств на оказание ВМП вне базовой программы ОМС. Если в 2015 г. выделялось 82 млрд руб., то в 2016 г. мы запланировали увеличение на 18% - до 96,7 млрд. руб. В любом случае, рисков снижения плановых показателей оказания высокотехнологичной медицинской помощи мы не ожидаем.

- В прессе в последнее время звучат предложения ввести обязательный взнос для трудоспособного, но неработающего населения, как это сделано в Беларуси.  Как федеральный фонд относится к таким инициативам?

- В соответствии с законодательством Российской Федерации страховые взносы на ОМС работающих застрахованных граждан уплачивает работодатель, а за неработающих застрахованных лиц (дети и пенсионеры, зарегистрированные безработные и студенты, другие неработающие граждане) страховые взносы вносят субъекты Российской Федерации за счет своих бюджетных средств.

Но есть категория лиц трудоспособного возраста, занимающихся трудовой деятельностью без оформления договоров. Они имеют доход, но плательщиками взносов в социальные фонды при этом не являются. По различным экспертным оценкам таких «нелегалов» у нас порядка 8-12 миллионов. Все эти граждане согласно законодательству считаются неработающими, и уплата страховых взносов за них - обязанность субъекта Российской Федерации, в котором они проживают. Главы территорий, безусловно, озабочены этим вопросом, потому что это создает серьезную дополнительную нагрузку на региональные бюджеты.

В сегодняшней сложной экономической ситуации расходы территориальных бюджетов на страховые взносы за ОМС таких «неработающих»  становятся достаточно критичными, и мы считаем вполне логичным обсуждение в Правительстве России вариантов решения данной проблемы. В том числе, рассматривается и опыт Беларуси.

                                                                        

"Медицинская газета" №27 от 20.04.2016 г.