Анализ деятельности филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Грозный по обеспечению защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования на территории Чеченской Республики

Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Грозный функционирует с 1 февраля 2005 г. за это время удалось добиться больших результатов в сфере обязательного медицинского страхования и защиты прав застрахованных на территории Чеченской Республики. Численность сотрудников филиала на сегодняшний день по штату составляет 69 чел. – большая часть из которых имеет многолетний стаж работы в сфере ОМС. В Чеченской республике функционирует 13 территориальных отделов филиала по выдаче страховых медицинских полисов населению республики. Между Правительством Чеченской республики и филиалом ЗАО «МАКС-М» в г. грозный заключен договор обязательного медицинского страховании неработающего населения, общая численность которого, на момент заключения договора, составляет 1 млн. 42 тыс. 700 чел, из которых, по состоянию на 01 марта 2009., полисами обязательного медицинского страхования обеспечено 889 020 человек, что составляет 85,2%. Заключено 1606 договоров на работающее население, по которым обеспечено полисами 101 904 чел.

Для обеспечения защиты прав граждан в условиях обязательного медицинского страхования функционирует управления Контроля Объемов и Качества Медицинской Помощи и Защиты Прав застрахованных филиала, число которых составляет 18 человек, в том числе 5 сотрудников консультативно-диспетчерского центра.

По состоянию на 1 марта 2009 года заключено 57 договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи с ЛПУ республики. Перечень включает 9 ЛПУ Республиканского значения, 27 городских и 21 районных ЛПУ, в которые входят участковые больницы и врачебные амбулатории. Врачами-экспертами филиала ежемесячно проводится плановые и целевые экспертизы оказанное медицинской помощи во всех ЛПУ республики, с которыми у филиала имеется договор на оказание лечебно-профилактической помощи, при проведении которых особое внимание уделяется вопросам контроля над объемами, сроками и качеством медицинской помощи. По результатам проведенных экспертиз качества медицинской помощи, а также медико-экономической экспертизы, сотрудниками филиала проводится тщательный анализ проведенной работы.

По данным филиала ЗАО «МАКС-М» в г. Грозный за 12 месяцев 2008 г. в лечебно-профилактических учреждениях оказана помощь 486 тыс. 572 застрахованных граждан и предъявлено к оплате 918 885 счетов на сумму 1 млрд. 690 млн.988 тыс. 726 руб. Проведено 35 607 экспертиз страховых случаев, в результате которых выявлено 4 573 случая нарушений (2251 случ. В поликлинических учреждениях и 2322 случ. в стационарах) и исключено из оплаты 23 млн.665 тыс. 564руб. Основные нарушения:

Фатальные ошибки (связанные с дефектами оформления реестров) – 1008 сл. (24%) 920 сл. В амбулаторно-поликлинич. Учр., 168 сл. В стационарах.

Нарушения ведения мед. документации – 2923 сл. (64%),-1052 сл. В амбулаторно - поликлинич. учр. 1871 сл. в стационарах, в том числе:

-необоснованное удлинение сроков лечения -492 сл.

Выставление счетов за не оказанные медицинские услуги (не подтвержденной первичной мед. документацией) – 256 сл. из них 222 сл. по амб. картам.

-Дефекты оформления первичной мед. документации, в результате которых невозможно оценить динамику состояния больного и качества оказанной мед. помощи- 1210., из которых 1181 сл. из них 786 по амб. – поликлинич. учреждениям.

Ненадлежащее качество медицинской помощи- 562 сл. (12%) – 117 сл. в амбулат.- поликлиническим учреждениям, 445 сл. – в стационарах, в том числе необоснованная госпитализация – 23 сл., непрофильная госпитализация – 115 сл.

В отделе защиты прав застрахованных, при управлении КОКМП регистрируются устные и письменные обращения и жалобы населения республики. В 2008 году поступило 374 обоснованные жалобы., все они рассмотрены и разрешены в досудебном порядке. Ведется активная информационно-разъяснительная работа с населением, по поводу обеспечения их прав и интересов в получении качественной и бесплатной медицинской помощи, в рамках утвержденной территориальной программы, а также получения полиса обязательного медицинского страхования. Во всех ЛПУ республики организованы информационные стенды, где указана информация о правах застрахованных.

С 19 июня 2008 года в филиале начал функционировать круглосуточный консультативно-диспетчерский центр, куда по бесплатному звонку может обратиться любой желающий и получить консультацию по вопросам обязательного медицинского страхования. На 01 марта 2009 года зарегистрировано 319 обращений, большая часть из которых – это консультации по вопросам в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

С целью дальнейшего улучшения деятельности по обеспечению прав граждан в системе ОМС, в 2009 году планируется проведение совместных совещаний с участием представителей Министерства Здравоохранения ЧР, Росздравнадзора, ТФ ОМС ЧР и СМО с периодичностью 1 раз в квартал, на которых будут рассматриваться, в том числе, и случаи нарушений прав застрахованных с участием руководителей ЛПУ, виновных в этих нарушениях.