Зарима Умаева – начальник отдела по межтерриториальным взаиморасчетам ТФ ОМС ЧР: «Программа «межтерриториальные взаиморасчеты» работает на благо населения»

На сегодняшний день по Российской Федерации функционируют 91 региональных фондов из них с 76 фондами мы тесно сотрудничаем, т.е. из этих регионов к нам поступают счета и реестры за пролеченных наших граждан. В отделе мы их обрабатываем, проводим экспертизу (идентифицируем гражданина по базе застрахованных, в адресном бюро уточняем место регистрации, проверяем входит ли указанное по реестру заболевание в базовую программу ОМС, соответствие к/д установленному диагнозу, соответствие тарифа и качество оказанной медицинской услуги. В случае не соответствия выше перечисленных стандартов, запрашиваем акт медико – экономической экспертизы или качества медицинской помощи временно отклоняем позицию от оплаты.

После предоставления дополнительной информации(акта МЭЭ,КМП, ксерокопии страхового медицинского полиса, паспорта, справки с адресного бюро)дополнительно производим оплату по ранее отказным позициям. После проверки реестров составляем свод и платежные поручения. Оплата производится при наличии бумажной версии, электронного носителя и при их полном соответствии. В случае отсутствия электронной версии связываемся с региональным фондом и запрашиваем необходимую информацию.

Также в отдел ежемесячно поступают счета реестры от лечебно профилактических учреждений за пролеченных иногородних граждан на территории нашей республики. Проводим экспертизу по этим счетам реестрам, составляем свод и подаем на утверждение исполнительному директору для оплаты. После возмещения затраченных средств за лечение иногородних граждан нашим ЛПУ, мы в отделе укомплектовываем и формируем счета реестры по регионам РФ на бумажном носителе и в электронной версии и выставляем на оплату в соответствующие фонды для возмещения затрат ТФ ОМС ЧР. В случае отказа от оплаты выставляем необходимую, дополнительную информацию. Отстаиваем права и интересы граждан застрахованных, зарегистрированных на территории Чеченской Республики.

Каждый день консультируем граждан, отвечаем на устные обращения и на телефонные звонки. Принимаем заявления от наших граждан и проводим разбор каждого случая, связываемся с теми фондами, где была оказана медицинская помощь и выясняем причину обращения. Проводим разъяснительную работу, объясняем гражданам свои права. Так как многие наши граждане выезжают на иногороднее лечение, чтобы не было двойной оплаты(больного заставляют заключить договор на оказание платных услуг и по счетам платит фонд).В силу нашего менталитета мало письменных обращений связи с чем мы не можем отстаивать их интересы должным образом.

При выявлении больших сумм по представленным счетам реестрам выезжаем по месту прописки гражданина и устанавливаем факт оказания медицинской помощи ( действительно ли была оказана медицинская помощь на указанную сумму).В отделе проводится текущая работа по мере поступления счетов идет обработка и оплата.

С 08.06.2009г. по 23.06.2009г:

Из региональных фондов РФ, в отдел поступило счетов реестров-12

Обработано-43

Сделано платежных поручений-70

Общая сумма оплаты по готовым п/п составила-12 489 116,37 рублей.

Выставлено счетов реестров с 12 ЛПУ-11

По этим счетам произведена оплата на сумму-593 624,67 рублей.