Реформа ОМС повысит эффективность системы

Круглый стол «Реформа ОМС», организованный 25 мая 2010 года рейтинговым агентством «Эксперт РА», собрал в конференц-зале отеля «Красные холмы» представителей структур, заинтересованных в реформировании системы ОМС.

Среди приглашенных были А.В. Юрин, председатель Федерального фонда ОМС, В.А. Зеленский – директор Департамента развития медицинского страхования Министерства здравоохранения и социального развития, руководители страховых компаний «Спасские ворота-М», «РОСНО-МС», «РОСГОССТРАХ», «МАКС-М» и «АльфаСтрахование», а также представителей общественности, здравоохранения, власти, журналисты и аналитики. Модератором круглого стола выступил генеральный директор рейтингового агентства «Эксперт РА» Д.Э. Гришанков.

Сегодня система ОМС аккумулирует и перераспределяет серьезные финансовые потоки (464,3 млрд. рублей страховых платежей было произведено в 2009 году), но по сути ОМС не является классическим видом страхования, а сама система мало связана с другими элементами финансовой системы России. В результате финансовые ресурсы, привлекаемые в рамках ОМС, не направляются на развитие здравоохранения в целом.

Главное призвание системы ОМС – обеспечение граждан, в том числе и социально незащищенных слоев населения, доступными и качественными медицинскими услугами по всей территории страны, а также гарантия эффективного функционирования и развития системы здравоохранения. Согласно Конституции медицинская помощь должна быть бесплатной для всех. Платными являются только сервис выше базового уровня и выбор клиентом медицинского учреждения, не вошедшего в программу ОМС.

Однако в функционировании системы есть серьезные пробелы и конфликты интересов действующих сторон, особенно в вопросах организации финансирования. В настоящее время она, по сути, является бюджетной моделью, учитывающей перераспределение средств между государственными и муниципальными учреждениями. В реальности далеко не все необходимые пациенту услуги он может получить в рамках обязательного медицинского страхования. И, хоть полис ОМС и является действующим по всей территории страны, большинство застрахованных все-таки сталкиваются с проблемами при обращении в поликлинику не по месту жительства. По большому счету, сейчас в каждом российском регионе существует своя система ОМС, а право гражданина на получение медицинской помощи на всей территории России на практике почти не реализуется из-за путаницы в межрегиональных платежах за эти услуги.

Поэтому большинство граждан до сих пор воспринимают страховой полис ОМС как пропуск в единственную, прикрепленную к месту постоянной прописки, поликлинику. Однако застрахованный может выбирать не только страховую компанию при заключении договора, но и медицинское учреждение. Собравшиеся на мероприятии пришли к выводу, что система должна быть абсолютно конкурентна, и наравне с государственными лечебными учреждениями в ней должны участвовать и частные структуры. Законопроект, о котором шла речь на круглом столе, учитывает ряд мер, при выполнении которых обладатель полиса ОМС сможет обращаться в частные клиники, при этом частично в счет платной услуги будет включаться тариф ОМС, разницу же клиент будет оплачивать самостоятельно.

Все участники дискуссий сошлись во мнении, что одним из ключевых факторов успешного функционирования системы является личное участие застрахованного, готового пользоваться своими правами. «Заинтересованность застрахованного вытекает из его информированности, - подчеркнул в своем выступлении В.А. Зеленский. - Повышение страховой грамотности населения – актуальная задача, выполнять которую необходимо сообща».

Система ОМС в России изменится с начала 2011 года, что, по сути, станет реформой здравоохранения. Новый законопроект об обязательном медицинском страховании (будет вынесен на рассмотрение в июне 2010 года), прежде всего, должен сделать систему единой – подобно системе Пенсионного фонда и Фонда социального страхования. В.А. Зеленский считает, что это помогло бы сгладить дифференциацию между регионами и способствовало бы повышению качества и доступности медицинской помощи. Авторы законопроекта приняли во внимание не только богатый российский опыт внедрения и функционирования системы ОМС, но и учли опыт медицинского страхования разных стран.

Новый документ существенно расширяет права пациентов. А.В. Юрин пояснил, что выбор страховой компании будет осуществлять только человек – принцип тендеров по этому направлению останется в прошлом. Кроме того, медицинские учреждения будут получать деньги от страховых компаний непосредственно за оказанные услуги, поэтому нововведения помогут создать здоровую конкуренцию на рынке медицинских услуг. А.В. Юрин пояснил, что система «когда деньги идут за пациентом» способна модернизировать саму систему здравоохранения. Ведь как страховые компании, так и медицинские учреждения будут мотивированы на предоставления качественных услуг и привлечения большего количества клиентов.

«Медицинские услуги должны ориентироваться не на лечение, а на выздоровление пациента», подчеркнул А.Е.Янин, председатель направления рейтингов страховых компаний рейтингового агентства «Эксперт РА».

Кроме того, будет расширен перечень бесплатных медицинских услуг, прописаны стандарты оказания медицинской помощи, определены положенные пациенту при его диагнозе лекарства и процедуры.

Участники круглого стола обсудили вопросы повышения эффективности здравоохранения через реформирование системы ОМС, сочетание систем ОМС и ДМС, механизмы финансирования здравоохранения, корректировки тарифов и многое другое.

Особое внимание было уделено роли и функциям страховых медицинских организаций. Несмотря на то, что система носит название «Обязательное медицинское страхование», она мало общего имеет с рыночным страхованием. Надо ли делать систему страховой и как это осуществить эффективно – этот вопрос был наиболее актуален для приглашенных докладчиков из ведущих страховых компаний. Игроки страхового рынка подчеркнули, что страховые организации мотивированы на повышение сервиса, чтобы привлечь больше клиентов, а соответственно заинтересованы в качестве оказываемых медицинских услуг. Именно страховщики организуют экспертизы качества при рассмотрении жалоб пациентов и возникновении спорных ситуаций. «Страховая компания – это адвокат гражданина», - уверен В.А. Зеленский. Кроме того, в аналитических центрах страховых компаний, занимающихся как добровольным, так и обязательным медицинским страхованием, накоплена ценная информация по статистике заболеваний, в том числе, в региональной разбивке. Эта статистика способна помочь оптимизировать как тарифную политику, так и само функционирование системы ОМС.

Выслушав полярные точки зрения, участники приняли решение, что все высказанные пожелания необходимо учесть при дальнейшем рассмотрении законопроекта для эффективного функционирования системы. Авторы законопроекта рассчитывают, что создаваемая система будет существовать достаточно долго, однако не исключают, что по мере необходимости в систему будут вноситься частные изменения.

Проект нового закона об обязательном медицинском страховании уже опубликован на сайтах Минздравсоцразвития РФ и Федерального фонда ОМС для широкого обсуждения и доработки.

Источник: omsportal.ru