Страховая компания должна вернуть деньги, если вам пришлось заплатить за лечение по полису

Что должно быть бесплатно в больницах и поликлиниках, если вы обратились туда с полисом обязательного медстрахования?

Куда жаловаться, если вам предлагают лечение за деньги или плохо лечат? На эти и другие вопросы читателей "РГ" ответила начальник управления организации обязательного медицинского страхования Федерального фонда ОМС Светлана Кравчук.

Лариса Алексеевна, пенсионерка, Мордовия: У меня на руках медполис, я иду к терапевту, он назначает мне УЗИ почек. У нас в районной больнице за УЗИ мы платим. Правильно ли это?

Светлана Кравчук: Ни в коем случае! Если вы получаете медицинскую помощь, которая входит в систему ОМС и по вашему заболеванию стандартом лечения предусмотрено ультразвуковое исследование (УЗИ), его обязаны сделать бесплатно.

Напишите обращение в свою страховую компанию, и вам должны помочь вернуть деньги.

Светлана Федоровна, Ставрополь: У нас родилась внучка. У нее врожденная патология - расщелина твердого и мягкого нёба, отсутствие язычка и тугоухость. Ребенку 5 месяцев. Мы не можем оформить инвалидность. Врач в детской поликлинике говорит, что надо дождаться двух лет, и они тогда увидят, что отсутствует речь, и напишут направление на медико-социальную экспертизу. Мы через Интернет выяснили, что есть методики, когда оперируют ребенка в годовалом возрасте. Как нам быть?

Кравчук: Напишите заявление в свою страховую компанию и в территориальный фонд ОМС. Думаю, нужно привлечь экспертов качества медпомощи и совместно с завотделением в вашей поликлинике принять решение. Чтобы организовать вам правильную медпомощь, нужно будет подключать минздрав Ставропольского края и, возможно, решать вопрос по включению вашей внучки в квоту на оказание высокотехнологичной помощи.

Любовь Николаевна, Татарстан: Я инвалид II группы, перенесла четвертый инсульт. После того как окрепнет организм, мне должны будут оперировать аневризму головного мозга. Это лечение платное?

Кравчук: Бесплатное. Вам надо взять направление у лечащего врача, поговорить с ним, какие медорганизации он вам порекомендует для проведения операции. Обратиться туда и узнать, в какие сроки они готовы оказать помощь. Если возникнут проблемы, обращайтесь в страховую организацию, название которой написано у вас на медполисе.

Ольга Анатольевна, Рязань: Почему ни в одной поликлинике города на стенде не вывешен перечень бесплатных услуг по полису ОМС?

Кравчук: По закону медицинские организации обязаны информировать о видах медпомощи, включенных в территориальные программы госгарантий, в том числе в программу ОМС. Вы можете обратиться к главврачу, в регистратуру или в свою страховую медицинскую организацию. Она должна дать консультацию о правах застрахованных лиц на получение бесплатной медпомощи.

Вообще базовая программа ОМС содержит практически все заболевания, за исключением социально значимых: психиатрических, наркологических, туберкулеза, СПИДа. Проведение исследований, лечение и профилактика бесплатны.

Ольга Анатольевна, Рязань: Мне еще в декабре дали направление на томографию на 17 февраля. Могла бы я обратиться по новому закону в любое платное медучреждение, а они бы мне сделали бесплатно по этому направлению?

Кравчук: К сожалению, нет. В законодательстве предусмотрена возможность для всех медицинских организаций - частных, ведомственных и государственных - в уведомительном порядке войти в систему ОМС и оказывать помощь по полису. Потому вы можете обратиться только в медучреждения, работающие в этой системе. Информация о том, какие больницы и поликлиники, в том числе частные, вошли в систему, есть в территориальной программе госгарантий. Кроме того, когда врач дает направление на исследование, он обязан дать исчерпывающую информацию, где его можно сделать бесплатно по медполису.

Российская газета: Когда нас избавят от необходимости покупать лекарства для тех, кто лечится в больнице?

Кравчук: Число жалоб на лекарственное обеспечение в стационарах снижается. В прошлом году на это жаловались 8% от числа всех обратившихся в фонд. Годом ранее было 10,5%, а еще раньше - 13,5%.

Хочу напомнить: в системе ОМС, если медикаменты включены в стандарт лечения данного заболевания и были назначены, но пациент их приобрел самостоятельно, он может претендовать на компенсацию средств - при наличии подтверждающих документов. Обязательно должны быть на руках чеки, подтверждающие, что препарат был куплен в аптеке - в такие-то сроки и по такой-то цене, а также рецепт. В истории болезни или амбулаторной карте должна быть запись о назначении лекарства.

За получением компенсации можно обратиться в больницу, для лечения в которой были куплены медикаменты. И если она откажется в досудебном порядке возвращать средства, то - в страховую медицинскую компанию, выдавшую полис. Номер телефона компании всегда на нем написан.

РГ: Страховщик может решить любую проблему?

Кравчук: Если, например, вам некачественно оказали медпомощь в психиатрической или наркологической больнице, которая не входит в систему ОМС, страховая компания не сможет урегулировать данный вопрос, это не в ее компетенции. Все что касается заболеваний, включенных в территориальную программу ОМС, тут - ее поле деятельности. Она оплачивает счета больниц и поликлиник, контролирует оказание медпомощи, обеспечивает защиту прав застрахованных лиц на получение бесплатной медпомощи.

Создан институт контроля объемов, сроков, условий предоставления медпомощи, экспертов ее качества. К примеру, страховые организации в прошлом году наложили на больницы и поликлиники 18 миллиардов рублей санкций. Это реальные средства, которые были выставлены медучреждениям за помощь, оказанную с дефектом. Кроме того, страховая компания в случае жалоб вправе уменьшить оплату и предъявить к возмещению медучреждением деньги, которые пациенты заплатили за услуги, которые должны быть оказаны бесплатно, и медицинская организация возвращает их пациентам.

Если по результатам контроля объемов и условий предоставления медпомощи есть основания предполагать, что медорганизация осуществила неправильные действия по отношению к пациенту, страховая компания выходит на проверку. Может провести и экспертизу качества оказания помощи.

Светлана Ивановна, Московская область: У военнослужащих по контракту должен быть медицинский полис?

Кравчук: Нет. Военнослужащие получают медпомощь в ведомственных учреждениях здравоохранения. Если у них нет возможности оказать помощь по какому-либо конкретному заболеванию, они должны заключать договоры с другими медорганизациями для обеспечения военнослужащих медпомощью в полном объеме за счет средств федерального бюджета.

Источник: "Российская газета" - Неделя №5718 (45)