В Федеральном фонде ОМС прошло Всероссийское совещание

В Федеральном фонде обязательного медицинского страхования прошло Всероссийское совещание по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования.

Как защищать права пациента?

Разные грани этого вопроса обсуждались на Всероссийском совещании по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и заседании Межрегионального координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС, которое прошло в Москве 23 мая 2012 года. Совещание вел председатель Федерального фонда ОМС Андрей Юрин. В совещании приняли участие заместитель Директора Департамента развития медицинского страхования Министерства здравоохранения Российской Федерации Петр Кузенко, президент Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрий Кузнецов, представители НИИ.

Началось совещание докладом заместителя начальника Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Марины Баклашовой «Анализ деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций по защите прав застрахованных лиц и контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программам ОМС за 2011 год». Анализ обращения застрахованных в 2010-2011 гг. показал, что из общего их числа (18,6 млн в 2010 г. и 27,3 млн в 2011 г.) более 80% составляют заявления о выборе (замене) СМО и о выдаче дубликата (переоформлении) полиса, а жалоб всего 0,2-0,3%. В досудебном порядке разрешёно в 2010 г. 30 тыс. жалоб, в том числе 7,1 тыс. с материальным возмещением, в 2011 г. – 29,1 тыс. жалоб, в том числе 6 тыс. с материальным возмещением. Сумма возмещения на 1 случай в 2010 г. составила 3,9 тыс. руб., в 2011 г. – 3,6 тыс. руб. Удовлетворено в судебном порядке в 2010 г. 343 дела, в 2011 г. – 309 дел с суммой возмещения на 1 случай 68,9 тыс. руб. и 93,3 тыс. руб. соответственно. Практика предъявления претензий или исков к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в 2011 г. применялась в 55 субъектах Российской Федерации. Всего предъявлено 7 327 регрессных исков (в 81,9 % случаев иски предъявлены ТФОМС, в 18,1 % - СМО). По результатам предъявления претензий и исков к лицам, причинившим вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи в систему ОМС возвращены финансовые средства в размере 61,1 млн. рублей. В 69 субъектах Российской Федерации создан институт представительств территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций, которые защищают права застрахованных лиц непосредственно в 2 190 медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.

Результаты мониторинга деятельности страховых медицинских организаций были представлены в докладе заместителя начальника Управления организации ОМС Федерального фонда ОМС Нурбека Омурова. Оценка деятельности страховых медицинских организаций осуществляется на основании 14 критериев оценки деятельности СМО, к которым относятся численность застрахованных лиц, обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования, обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи, объем медико-экономических экспертиз, объем экспертиз качества медицинской помощи, объем тематических экспертиз, нарушения в экспертной деятельности СМО, объем штрафных санкций к страховой медицинской организации, деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц, проведение социологических опросов, наличие обоснованных жалоб на работу СМО, результативность досудебной и судебной активности СМО. В России по состоянию на 31.12.2011 работало 80 СМО. 68,1% населения застрахованы в СМО с численностью застрахованных лиц свыше 3 млн. человек, 18,0% - в СМО с численностью застрахованных лиц от 1 до 3 млн. человек, 13,9% – в СМО с численностью застрахованных лиц менее 1 млн. человек. Лидерами по числу застрахованных являются компании «МАКС-М» (20,5 млн), «РОСНО-МС» (16,9 млн), «СОГАЗ-МЕД» (12,6 млн). Тема доклада президента Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрия Кузнецова – «Об использовании территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи, формируемых в различных субъектах Российской Федерации». В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи относится к полномочиям ТФОМС.

Был отмечен опыт Республики Татарстан, где включение врача в территориальный реестр в большинстве случаев проводится по ходатайству СМО или руководителя медицинской организации. По состоянию на май 2012г. реестр включает в себя 212 экспертов по 36 основным профилям. Реестр актуализируется ТФОМС ежемесячно и предоставляется в СМО. Экспертами в 1-м квартале 2012 г. проведено 50354 плановых ЭКМП, выявлено 5083 нарушений. В структуре выявленных дефектов в 51% случаев отмечены дефекты КМП, в 47% - дефекты ведения первичной медицинской документации.

Положительный опыт накоплен и в Красноярском крае, где в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи состоят 204 врача-эксперта, в т.ч. врачи-эксперты, работающие в СМО. В формировании реестра по инициативе ТФОМС наряду с медицинскими ассоциациями, медицинскими организациями, участвовали и СМО. По инициативе ТФОМС в порядке эксперимента внедряется метод автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи. Разбор выявленных дефектов медицинской помощи, меры по их предупреждению, а также критерии оценки выполнения стандартов, обсуждены на конференции экспертов качества медицинской помощи и семинаре-совещании заместителей главных врачей, при участии СМО. Во всех других регионах также сформированы территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи. Однако существует ряд вопросов, урегулирование которых во многом позволит более эффективно использовать этот важный ресурс в улучшении качества оказания медицинской помощи. Так, не хватает врачей-экспертов по отдельным специальностям, что вызывает сложности при выборе эксперта для плановых или целевых экспертиз. В отдельных субъектах РФ в реестры не включены узкие специалисты, что не дает возможности СМО обеспечить проведение экспертизы качества в полном объеме. Некоторые специальности, включены в номенклатуру менее 10 лет назад, что не позволяет включать таких экспертов в реестр, т.к. у них отсутствует 10-летний стаж работы по специальности.

Отмечаются случаи отказов со стороны экспертов, включённых в реестры, от проведения ЭКМП по причине занятости на основной работе, низкой оплаты экспертной работы, из-за удалённости ЛПУ, куда надо ехать на экспертизу. Из наиболее ярких «эксклюзивных» проблем, можно назвать невозможность проведения экспертных действий в крупных областных центрах из-за того, что все эксперты являются штатными врачами-специалистами этих центров (например, Орловская область). Затруднено проведение экспертизы в медицинских организациях федерального подчинения и медицинских организациях на базе, которых располагаются кафедры медицинского вузов. Многие эксперты являются ассистентами кафедр, либо входят в комиссии по повышению квалификации, отсюда нежелание экспертов портить отношения с коллегами.

От МСМС поступило предложение дополнить методические рекомендации по формированию реестров экспертов качества медицинской помощи КМП порядком расчета числа экспертов качества в субъекте РФ на 100 тыс. застрахованных, в том числе по профилям (специальностям), с ведением поправочного коэффициента для регионов, имеющих низкую плотность населения, труднодоступные местности, разрешить привлечение к экспертизе качества медицинской помощи специалистов, имеющий меньший стаж работы (менее 10 лет) по специальностям, включенным в номенклатуру в соответствующий период.

Кроме того, высказано мнение о целесообразности законодательно закрепить формы сертификатов специалистов, свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; перечень уполномоченных образовательных учреждениях, имеющих право выдачи свидетельств о подготовке по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования; критерии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Было также предложено разработать и внедрить систему оценки профессиональной пригодности экспертов качества медицинской помощи, доступную для СМО, на основании которой СМО могло бы привлекать к проведению экспертизы качества медицинской помощи специалистов с высоким уровнем профессионализма. При этом ТФОМС мог бы своевременно периодически обновлять информацию о рейтинге эксперта КПМ на основании выявленных нарушений по результатам реэкспертиз. Следует предусмотреть механизм личной ответственности эксперта КПМ за качество экспертной деятельности.

Заместитель директора территориального фонда ОМС Тульской области Юлия Красноперова выступила с докладом «О деятельности координационных советов по организации защиты прав граждан в системе ОМС Центрального федерального округа». Количество субъектов Федерации в ЦФО – 18, численность населения – 38,5 млн человек, в каждом из них действует такой (КС) координационный совет. Заседания КС проводятся в среднем в субъекте РФ по 2-4 раза в год. Темы проведенных заседаний КС в 2010-2011 гг.: Федеральный закон от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ», требования к участникам ОМС в свете Федерального закона №326-ФЗ, защита прав застрахованных и опыт работы по защите прав граждан, ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи, анализ ошибок по результатам экспертизы качества медицинской помощи, работа с обращениями граждан, информирование граждан, доступность медицинской помощи, проведение социологического опроса (анкетирования), организация выдачи полисов нового образца застрахованным лицам, формирование реестра экспертов качества медицинской помощи, порядок возмещения материального ущерба, причиненного застрахованному лицу, мониторинг деятельности СМО. В качестве положительного примера были приведены меры, принятые в Орловской области по результатам соцопросов и обсуждения на КС: cкорректирован график работы поликлинических служб, усилен контроль за оказанием платных услуг гражданам, произошли организационные изменения в работе регистратур и приемных отделений.

В докладе были высказаны предложения по повышению эффективности работы КС. Их решения должны включаться в ежегодный отчет о состоянии качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан РФ на получение качественной доступной бесплатной медицинской помощи и представляться губернатору субъекта РФ для оценки выполнения территориальной программы государственных гарантий.

На совещании также были подняты вопросы, связанные с деятельностью медицинских организаций. Заместитель начальника финансово-экономического управления ФОМС Инна Железнякова сделала доклад на тему «Внедрение способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций». Основным стимулом для медицинских организаций становится прикрепление большего количества населения, для чего необходимо повышать качество оказания медицинской помощи. Основные мероприятия при внедрении подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи: обеспечение прикрепления населения к медицинским организациям, определение пакета услуг, включаемого в подушевое финансовое обеспечение оказания амбулаторной медицинской помощи, выбор показателей в соответствии с которыми будет осуществляться доплата за достигнутые результаты деятельности, установление индикаторов для оценки эффективности внедрения подушевого финансирования амбулаторной медицинской помощи.

Стимулирование за достигнутый результат может осуществляться на основе показателей доступности и качества оказания медицинской помощи, здоровья прикрепленного населения, профилактической работы среди прикрепленного населения, ведения пациентов с хроническими заболеваниями, ведения персонифицированного учета.

Применение стимулирующих коэффициентов при оплате медицинской помощи позволяет влиять на структуру госпитализации и стимулировать использование современных медицинских технологий.

По итогам Всероссийского совещания по вопросам организации защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и Межрегионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС Федеральным фондом обязательного медицинского страхования было рекомендовано территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховым медицинским организациям с целью оптимизации организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию шире использовать возможности Единого реестра экспертов качества медицинской помощи в части привлечения для проведения экспертизы качества медицинской помощи экспертами качества, из других субъектов Российской Федерации, провести в 2012 году обучение врачей-специалистов по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

В части внедрение способов оплаты медицинской помощи, ориентированных на результат деятельности медицинских организаций, территориальным фондам обязательного медицинского страхования предложено обеспечить внедрение с 1 января 2013 года.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования продолжит практику заслушивания на заседаниях Межрегионального координационного совета материалов о деятельности Координационных советов по организации защиты прав граждан в системе ОМС и согласительных органов (комиссии, рабочие группы) по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, действующих в субъектах Российской Федерации с целью дальнейшего обязательного медицинского страхования.

Федор СМИРНОВ