Медицинские организации должны уделять больше внимания качественным показателям

Обеспечение доступности и качества медицинской помощи – одна из основных задач нашего времени.

Система обязательного медицинского страхования вносит свой вклад в решение этой задачи, обеспечивая защиту конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, и осуществляя контроль ее качества.

В соответствии с Законом «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в медицинских организациях, работающих в системе ОМС Чеченской Республики, осуществляется контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования. Две эти функции тесно взаимосвязаны и дополняют друг друга.

Контроль качества медицинской помощи и защита прав застрахованных граждан в системе ОМС является приоритетным направлением в работе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чеченской Республики. Для выполнения этих функций в фонде создан отдел защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи, который проводит следующую работу:

• обеспечение прав застрахованных лиц на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с объемами, качеством и условиями, установленными территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в медицинских организациях Чеченской Республики, участвующих в реализации программ ОМС;
• осуществление вневедомственного контроля объемов, сроков, качества, условий предоставления медицинской помощи посредством проведения медико-экономического контроля реестров пролеченных больных, плановых, тематических и целевых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества оказания медицинской помощи;
• работу с жалобами, обращениями граждан и защиту прав застрахованных лиц в досудебном и судебном порядке;
• информирование застрахованных граждан об их правах и обязанностях при получении медицинской помощи в системе ОМС;
• проведение социологических опросов населения на предмет удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи в системе ОМС и уровнем организации работы медицинского учреждения;
• совершенствование механизмов защиты и реализации прав застрахованных граждан в системе ОМС;

Работу по контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных ведут опытные врачи-эксперты, консультанты, специалисты по защите прав застрахованных. Также, для проведения плановых и целевых экспертиз качества медицинской помощи ТФОМС Чеченской Республики привлекает внештатных врачей-экспертов.

Для повышения эффективности экспертной деятельности, фондом сформирован регистр внештатных экспертов качества медицинской помощи, куда включены специалисты, имеющие стаж работы более 10 лет, имеющие высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедшие специальную подготовку по экспертизе и получившие документ направо осуществления экспертной деятельности в системе ОМС.

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлен механизм осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам медицинскими организациями в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе ОМС и договору на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Главной целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального исполнения кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

Одним из важнейших каналов информации о качестве медицинского обслуживания являются обращения граждан, включающие жалобы и предложения по совершенствованию деятельности системы здравоохранения. Наличие обоснованных жалоб является общим показателем низкой удовлетворенности пациентов, однако их отсутствие не обязательно предполагает высокую удовлетворенность больных. Часто застрахованные граждане не жалуются, они просто уходят недовольными.

В 2013 году в ТФОМС Чеченской Республики и страховую медицинскую организацию поступило- 279649 обращений,из них по телефону горячей линии -1 214, в том числе:

- заявлений – 279535

- жалоб – 114, из них обоснованных – 107.

Структура обоснованных жалоб выглядит следующим образом.

На 1 месте – жалобы на взимание денежных средств – 31(28,9%);

На 2 месте – отказ в медицинской помощи по программе ОМС- 24 (22,4%);

На 3 месте - организация работы МО- 21 (19,6%)

Дефекты оказания медицинской помощи, выявленные при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи врачами-экспертами Территориального фонда обязательного медицинского страхования и филиала страховой медицинской организации ЗАО «МАКС-М» в 2013 году распределились по частоте выявления следующим образов:

на 1 месте стоят дефекты, связанные с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

на 2 месте – дефекты, связанные с включением в счет на оплату медицинской помощи посещений, не подтвержденных первичной медицинской документацией;

на 3 месте – дефекты, связанные с не предоставлением первичной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;

на 4 месте – дефекты, связанные с отсутствием в первичной медицинской документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинскогo вмешательства, письменного согласия на лечение в установленных законодательством случаях.

Нужно отметить, что за отчетный период, нами проведено 10 472 реэкспертиз. Из них по медико-экономической экспертизе - 10 390 случаев, в том числе: стационарных-3552,амбулаторных- 6731,дневной стационар - 107 случаев. По качеству медицинской помощи – 82 случая.

Мы уделяем огромное внимание сбору и обработке информации по обращениям и жалобам граждан. Это обеспечивает гибкое реагирование на снижение показателей качества, безопасности, доступности медицинской помощи, позволяет оценивать состояние защиты прав граждан при получении медицинской помощи в сравнении с показателями по стране и сопоставлять уровень организации оказания медицинской помощи в медицинских организациях системы ОМС Чеченской Республики. Ну а медицинские организации должны уделять больше внимания качественным показателям. Они должны понимать, что работать эффективнее намного выгоднее, а при правильно организованной деятельности лечебно-профилактического учреждения качество оказываемой медицинской помощи улучшится, соответственно количество проверок и финансовых санкций будет меньше. Все взаимосвязано.

Светлана БИШАЕВА,

начальник управления защиты прав застрахованных граждан и

организации межтерриториальных взаиморасчетов ТФОМС Чеченской Республики