Гарант своевременной медицинской помощи

Филиал ЗАО «МАКС-М» в г. Грозный начал свою деятельность в системе ОМС на территории Чеченской республики в феврале 2005 г. и, как говорят специалисты компании, в то время жители республики толком и не знали о деятельности страховых компаний. Да и само понятие «обязательное медицинское страхование» было в диковинку, и этому есть вполне понятное объяснение: пока другие регионы России переходили на новую систему, в Чечне происходили события совсем иного рода… За это время многое изменилось, а количество застрахованных перевалило за миллион. Более подробно о своей деятельности в интервью журналу «Обязательное медицинское страхование в Чеченской Республике» рассказывает директор филиала Ахмед Тапаев.

- Мне приятно отметить, что наш филиал достойно прошел период становления в системе обязательного медицинского страхования Чеченской Республики за эти восемь лет. По Федеральному законодательству на страховую компанию возложены три основные функции: обеспечение населения полисами обязательного медицинского страхования, защита прав застрахованных и контроль качества и объемов медицинской помощи, оказываемой в рамках программы обязательного медицинского страхования.Этим мы фактически и занимаемся с момента основания филиала, - говорит А. Тапаев.

- Ахмед Шарипович, каково количество застрахованных в системе обязательного медицинского страхования в ЧР на сегодняшний день?

- У нас в базе застрахованных более 1 млн. 280 тыс. человек, практически 95% населения. Из них около 50%, а именно 637 тыс. человек обеспечено полисами единого образца. Полис ОМС нового образца введен в действие с мая 2011 г, является бессрочным, действителен на всей территории страны и его должен иметь каждый гражданин Российской Федерации.

- Многие жалуются на отсутствие возможности использовать медицинский полис, выданный в Чечне, в соседних регионах, потому что в больницах по ним просто не принимают. Как обеспечивается право на бесплатную медицинскую помощь в других регионах?

- Во-первых, это грубое нарушение законодательства, полис ОМС и старого и нового образца имеют одинаковую силу и должны действовать на всей территории нашей страны. На тот случай, когда право на получение бесплатной медицинской помощи по ОМС все же нарушается, на всех полисах ОМС есть номера телефонов нашей страховой компании, кроме того, мы раздаем застрахованным памятки и буклеты с телефоном «горячей линии» нашего консультативно-диспетчерского центра, на который можно звонить из любой точки России, в том числе и с мобильных телефонов. Звонки бесплатны. Этот процесс находится под контролем управления защиты прав застрахованных. После получения обращения застрахованного, мы связываемся с учреждением, которое отказывает в медицинской помощи по программе ОМС, выясняем истинные причины отказа. В случае необходимости страховая компания привлекает к разбору фактов нарушения прав застрахованных фонд ОМС по месту обращения за медицинской помощью. Чаще всего нам удается отстоять права своих застрахованных в досудебном порядке. Другое дело, что и сами граждане должны осознавать, что для получения медицинской помощи и в Чеченской Республике, тем более за ее пределами необходимо соблюдать порядки получения медицинской помощи, потому что очень часто отказы в медицинском обслуживании связаны с отсутствием необходимых документов, в том числе направления с Министерства здравоохранения ЧР или участковой поликлиники. Самое первое обращение по поводу любого заболевания, кроме экстренных случаев, должно начинаться с участковой поликлиники.

- А много обращений в этот отдел?

- В среднем за год бывает более 1000 обращений, из них около 100 обращений содержат жалобы или заявление на нарушение прав.

- Скажите, на Ваш взгляд, возникают ли подобные проблемы, как нарушение прав, из-за отсутствия элементарных знаний о своих правах?

- Конечно. Если говорить о нашем регионе, то проблемы возникают и из-за недостаточных знаний законодательной базы и самими застрахованными, и , что особенно недопустимо, медицинскими работниками лечебных организаций. Это конечно же, создает массу искусственных проблем и препятствий, которые можно было бы избежать при знании законодательства. Правовая безграмотность населения – это, к сожалению, остается нашей реальностью, хотя нельзя не отметить, что положительная динамика в этом вопросе есть, что, безусловно, является результатом той огромной работы, которую по информированию населения, которую ведет совместно с ТФОМС наша страховая компания. Уверен, что в будущем нам удастся восполнить этот пробел.

Ахмед Шарипович, существует ли возможность обмена опытом с коллегами из других регионов?

- Можно сказать, мы занимаемся этим каждый день, потому что мы являемся филиалом Московской страховой компании. ЗАО МАКС-М имеет в регионах более 20 филиалов. Реализация программы обязательного медицинского страхования в каждом регионе имеет свои территориальные особенности, и мы постоянно взаимодействуем с ними в плане обмена опытом и успехом в решении тех или иных проблем. Руководство МАКС-М в лице Дирекции регионального развития осуществляет координацию деятельности филиалов и сопровождение всех наших электронных баз и программ.

- Сложно ли взаимодействовать с головным офисом?

- В принципе, там, где все основано на соблюдении нормативных законодательных актов, ничего придумывать не надо, следовать правилам очень просто.

- А мне интересно, вы работаете в Чечне с 2005 года, за это время здесь многое изменилось, меняется отношение к вам?

- Изменения чувствуются. Прежде всего, по обращениям за консультациями, за которыми к нам приходят люди. Многие начали понимать, что обязательное медицинское страхование- действительно обязательно, что есть люди, которые занимаются защитой прав застрахованных граждан. Это, в первую очередь заслуга руководства республики, а после – хорошей информационной работы, это и буклеты, периодические издания и заслуга ТФОМС Чеченской Республики, которая постоянно проводит разъяснительную, агитационную работу в СМИ. Поэтому, прогресс ощутим. Пять лет назад никто толком не знал, чем занимается страховая компания.

- Сложно с людьми работать, ведь у вас такой поток людей здесь?

- С людьми, конечно, тяжело, люди у нас очень эмоциональные, очень легко возбудимые. Мы выдаем по филиалу более 1000 полисов в день, разумеется, это создает какие-то очереди, хотя мы максимально стараемся чтобы время ожидания в очереди было не более 15-20 минут, но, тем не менее в какие-то часы пик, людям приходится, как и везде в общественных организациях, ждать. Бывает моменты, когда у людей сдают нервы. Наши сотрудники понимают, что к каждому посетителю нужен индивидуальный подход и стараются максимально корректно разрешать возникшие конфликтные ситуации, работая по-существу еще и психологами.

- Расскажите о работе вашей компании по районам?

- Почти во всех районах у нас имеются территориальные отделы. Так как наша республика занимает довольно обширную площадь и для жителей отдаленных от столицы районов было бы проблематичным получение полиса в Грозном. Наши территориальные отделы, а их у нас 13, располагаются на территории районных больниц, что так же предусматривает максимальное удобство для жителей. Население малозаселенных Шаройского, Шатойского и Итум-Калинского районов обеспечиваются полисами в Грозном.

- Расскажите о своем взаимодействии с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Чеченской Республики?

- Территориальный фонд ОМС и страховая компания участвуют в реализации Программы ОМС в рамках компетенции, определенной Федеральным законодательством. На самом деле, мы работаем в одной сфере, в одной отрасли, у нас общие задачи и общие цели. А это предполагает постоянное взаимодействие и тесное сотрудничество. Наша работа направлена на улучшение здравоохранения в республике в целом и на улучшение оказываемых услуг пациентам. Хочу отметить, что с руководством Фонда, в лице Денилбека Абдулазизовау нас сложились традиционно дружеские отношения и взаимопонимание. Благодаря его деятельности объем финансирования медицинских учреждений работающих в системе ОМС Чеченской Республике с 2007 года вырос во много раз.

- Ожидаются ли какие – нибудь новшества?

- Все зависит от законодательства, если законодательство поменяется - появятся и новшества. Последние изменения в системе ОМС произошли благодаря принятию нового Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Как мы знаем центральным элементом данного закона является гражданин. Это, по сути, наш девиз. Вот по этому девизу мы и работаем.

-Ваши пожелания читателю?

- Я желаю всем жителям нашей республики прежде всего крепкого здоровья, но на тот случай, если все-таки придется обратиться за медицинской помощью, имейте на руках на полис обязательного медицинского страхования.

Беседу вела Мадина Хамидова.

Специально для журнала «ОМС в Чеченской Республике»