Информационное взаимодействие в системе обязательного медицинского страхования Чеченской Республики вышло на качественно новый уровень

Информационное обеспечение работы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чеченской Республики (и вообще, фондов ОМС) – одно из ключевых направлений в техническом осуществлении его деятельности. Оно предполагает преимущественно работу по двум основным направлениям – это учёт застрахованного населения и учёт медицинских услуг, оказанных этому населению на территории региона и за его пределами.

Если работа по учёту застрахованного населения с 2011 года у нас целиком налажена (с использованием рекомендованных Федеральным фондом ОМС унифицированных программных продуктов), то направление по учёту медицинских услуг, а точнее – создание базы, своего рода ресурса, на основании которого бы он вёлся, долгое время оставалось слабым звеном в деятельности нашего фонда, так как не было единого подхода, к созданию информационных систем участниками ОМС отвечающих современным требованиям и к вопросам интеграции этих систем некой универсальной программы, которая могла бы синхронно работать со всеми лечебными учреждениями, фондами и т.д.

Прежде чем подробно остановиться на вопросе учёта медицинских услуг, хотелось бы отметить, что одним из решений, инструментов учёта застрахованного населения является полис обязательного медицинского страхования. Механизм здесь такой: полисы на каждого застрахованного лица со своим ЕНП (единый номер полиса) изготавливаются в Гознаке. В самой системе работает программа с двумя модулями – один для взаимодействия с Гознаком, другой – для взаимодействия со страховой компанией. Это сложная, но эффективная и надёжная схема.

Теперь подробнее остановимся на втором направлении информационного обеспечения деятельности Фонда – учёте медицинских услуг, оказанных населению. Нужно отметить, что до 2011 года этот учёт ввёлся стихийно, все территориальные фонды работали фактически, как могли, в своих регионах формировали нормативные документы на уровне правительства и министерства здравоохранения, территориальных фондов и работали по этим нормативным документам. Были общие принципы, но единого подхода не существовало.

Стандартизация ведения персонифицированного учета началась с 2011 года. 25 января 2011 года вышел приказ Минздрава РФ №29-н об утверждении порядка ведения персонифицированного учёта в сфере обязательного медицинского страхования, который стал документом, положившим старт внедрению новой системы учёта медуслуг.

Далее, Федеральный фонд ОМС в апреле 2011 года издаёт приказ №79, где прописывает общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС. Данный документ уже обязывает вести учёт застрахованных лиц, и оказанных медицинских услуг по определённой схеме. Приказ регламентирует все взаимодействия между участниками ОМС, определяет требования к информационным системам участников ОМС а также прописывает структуры и форматы фалов информационного обмена.

Стало очевидно, что информационное взаимодействие между участниками ОМС в соответствии с выше названным приказом возможно только при наличии статических и динамических ресурсов и инструментов для их формирования и обработки. То есть была обозначена, в первую очередь, необходимость наличия информационных систем (ИС) на основе специальных мощных программных продуктов, для выполнения информационных обменов в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС, где прописан весь механизм (на 414 страницах) взаимодействия и перечень того, что данная программа должна предусматривать.

Таким образом, был дан старт стандартизации всей системы ведения учёта застрахованных лиц и медицинских услуг в нашей республике.

На раннем этапе становления и развития системы обязательного страхования в нашей республике перед нею стояло гораздо меньше задач чем сегодня. Только 3 статьи расходов системы здравоохранения финансировались через систему обязательного медицинского страхования, да и лечебных учреждений, работающих в системе ОМС было гораздо меньше.

До 2005 года всеми этими задачами занимался ФОМС – оформление и выдача полисов, учёт застрахованных лиц, создание программных продуктов (относительно примитивных на сегодняшний день, так как функций и больниц было меньше).

С 2005 года, с началом функционирования в республике страховых медицинских организаций (СМО) часть функций ТФОМС была передана страховым медицинским организациям. Тогда страховая компания, в лице «Филиала ЗАО МАКС-М в Чеченской Республике» предложила свои программные продукты по ведению учёта застрахованных лиц и медицинских услуг. В тот период в страховые компании по всей стране передали функции экспертизы и проверки больниц. И до сих пор работает эта схема: страховая компания страхует людей и проверяет, полноценно ли им оказывается медицинская помощь при наступлении страхового случая. А фонд контролирует саму страховую компанию, поскольку является источником финансирования.

Постепенно задачи Территориального фонда ОМС расширились, статьи финансирования увеличились (сейчас основная доля финансирования здравоохранения обеспечивается через систему ОМС), это в свою очередь требует автоматизацию различных процессов, внедрение новых информационных технологий. Назревала необходимость обозначения главенствующей роли в системе здравоохранения органа управления здравоохранения региона и территориального фонда ОМС как в плане разработки нормативной документации регионального уровня, так и в плане решения технических задач.

Отвлечение страховой медицинской организации на несвойственные задачи могло повлиять на качество ее работы. Более того, организация учета медицинских услуг всей системы здравоохранения на разработках страховой компании, являющимися ее собственностью, была связана с определенными рисками. Схема такой организации персонифицированного учета медицинских услуг и информационного взаимодействия была уязвима как в плане возможного расширения количества субъектов ОМС так и в плане их возможного уменьшения.

Уже в прошлом году мы вплотную подошли к тому Рубикону, когда работать в прежней системе стало уже практически невозможно. Дело в том, что у нас в республике системе ОМС более 70 больниц, не считая структурные подразделения, врачебные амбулатории, участковые больницы – это огромная сеть. Для финансирования системы здравоохранения требовалось организация персонифицированного учета оказанных медицинских услуг и формирование реестров счетов, которые являются основанием для счета. Были предприняты попытки организации персонифицированного учета медицинских услуг в разворачиваемой в медицинских организациях медицинским информационно аналитическим центром (МИАЦ) информационных систем. Однако массовость этой работы и отсутствие у многих медицинских организаций материально-технической базы для ее оперативного развертывания ставило под сомнение возможность оперативного решения этой проблемы.

В конце 2014 года стало очевидно, что в том ритме, который требуется на нынешнем этапе, с теми правилами, которые прописаны на федеральном уровне, у нас никак не получается наладить систему. Нам нужно было переходить на новые форматы, новые системы, усложнить и расширить систему, форсировать работу. Эта задача при имеющихся условиях оказалась невыполнимой.

По инициативе нашего руководства, в лице директора Денилбека Абдулазизова было принято решение развернуть мощную информационную систему (ИС) ТФОМС «процессинговый центр» – инструмент для обработки поступающих от медучреждений информационных потоков на основе современных web-технологий.

Процессинговый центр это универсальный, многофункциональный «инструмент», который предусматривает все рабочие процессы ИС ТФОМС, автоматизация многих процессов, формирование любых отчётов, любого уровня. Внедрение системы велось модульно. На первом этапе, еще два года назад, был развернут модуль ведения межтерриториальных взаиморасчетов. Далее был развернут модуль мониторинга госпитализации. И уже с начала 2015 года модуль ведения персонифицированного учета медицинских услуг, модуль ведения нормативно справочной информации (НСИ) и модуль ведения экспертиз.

Прежде чем остановить выбор на определенном разработчике, мы изучали IT-рынок в здравоохранении, каждый год участвовали на выставках «Medsoft» в Москве и следили за IT-рынком, привозили продукты, изучали сайты.  Рынок IT-решений для медицинских организаций достаточно велик. Однако не многие IT- компании пишут для ТФОМС-ов.

В конце 2014 года с целью подстраховки на случай оперативной адаптации информационных систем под новые требования, которые намечались на 2015 год, было решено развернуть в лечебных учреждениях дополнительный новый относительно легкий программный продукт, который бы решал одну из задач, а именно учет медицинских услуг и формирование реестров лицевых счетов.

Задача состояла в том, чтобы быстро распространить инструмент, который будет вырабатывать этот файл с первичных документов врачебных учреждений. Для поликлиник – это талон амбулаторного пациента, а для стационара – карта выбывшего из стационара. То есть те документы, где фиксируется случай, код лечения, код болезни, дата лечения, цель обращения и т.д. Это должен был быть лёгкий, доступный, удобный программный продукт, который бы не требовал интернета, чтобы его мог заносить оператор среднего уровня, то есть простой интуитивно понятный инструмент. И, главное, чтобы он не стал бременем и нагрузкой для больниц и не отвлекал врача, который должен лечить, а не сидеть над документами.

Времени было действительно мало, мы рисковали потерять подходящий случай. Как правило, разработчики сопровождают программные продукты в течение одного года. Мы не могли допустить, чтобы работы по развертыванию «процессингового центра» были приостановлены на пару лет, и чтобы хаос в системе информационного взаимодействия продолжался.

Кроме того, в системе ОМС готовились к созданию единого информационного ресурса с использованием стандартных региональных информационных ресурсов. (аналогичный ресурсу застрахованного населения).

Уже в декабре 2014 года мы основательно взялись за эту работу, написали техническое задание, подобрали людей, которые могут это быстро и эффективно сделать. В середине января 2015 года у нас уже была готова первая версия программного продукта для медицинских учреждений. 19-20 января мы провели семинар для операторов всех лечебных учреждений, продемонстрировали, как установить программу, как вносить данные, приложили подробную инструкции на 20-30 страницах (руководство администратора, руководство пользователя), отдали всем дистрибутив.

Был дан старт второму этапу модернизации системы информационного взаимодействия. Надо признать, что не всё сразу гладко пошло.

Команда из 4 человек и день и ночь сидели на телефонах, отвечая на вопросы, возникающие у операторов лечебных учреждений. Естественно, с первого раза в программном продукте мы не смогли всё предусмотреть, мы не знали, насколько специфичные моменты в здравоохранении могут встречаться. Мы – работники технической, информационной службы, врачебной практики у нас не было, и мы столкнулись разнообразием деятельности медицинских учреждений. Такими как, например, онкологические больные, которые повторно ходят, получают химиотерапию, одни и те же услуги (а по программе одна и та же услуга два раза не должна повторяться, так как она фиксируется как дубль – неправильный ввод). Или гемодиализ, или работа фельшерско-акушерских пунктов, или диспансеризация (первый, второй, этапы), медицинские осмотры детей.

Все эти медицинские манипуляции имели специфичные особенности и требовали нестандартных подходов в системе учета услуги нужно было и всё это не должно было пересекаться. Нюансов оказалось действительно много. Мы работали над каждым предложением, каждой ошибкой, всё регистрировалось, привлекали врачей, и в первый месяц мы закрыли практически весь спектр возникавших брешей.

Считаем, что это был настоящий переворот в системе персонифицированного учета медицинской помощи. Мы фактически одномоментно по всей республике запустили достаточно сложную систему. Были предложения постепенного перехода, но тогда мы получили бы пёструю лоскутную базу, с которой работать было бы гораздо сложнее, поэтому с определенным риском внедрили всё одновременно.

В настоящее время у нас все лечебные учреждения работают с новым программным продуктом, форматы выгрузки соответствуют нормативным документам федерального фонда. Располагая ресурсом, формированным в соответствии с современными требованиями и по общепринятым стандартам мы будем готовы к интеграционным процессам федерального уровня, будем готовы оперативно получать и обрабатывать информацию по разовым нестандартным запросам.

Подводя итоги работы предыдущих нескольких месяцев, мы можем констатировать, что система информационного взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования Чеченской Республики поднялась на качественно новый уровень.

Сегодня мы уже работаем над тем, чтобы обеспечить максимальную автономность наших информационных систем, уйти от зависимости от внешних IT-разработчиков, минимизировать потребность сопровождения наших программных средств. Мы также работаем над внедрением современных web-технологий

Наша конечная цель – это правильный учёт средств, облегчение работы врача, предоставление населению наиболее комфортных условий в получении медуслуг, сведение к минимуму врачебны ошибки, переход на электронную регистратуру, чтобы в целом вся работа была прозрачной.

То есть, мы стремимся к тому, чтобы привести врачебную систему в максимально правильный, общепринятый формат. Мы должны прийти к тому, что во всём мире принято (формирование электронных медицинских карт, различных архивов лабораторных исследований и т.д.), и если мы не будем делать к этому шаги сегодня, то завтра мы будем замыкающими в таблицах рейтингов.

 

Увайс Магомадов,

начальник Управления информационного обеспечения

ТФОМС Чеченской Республики