Баудинова Зара Шерваниевна – заместитель исполнительного директора по ОМС. Информационно-аналитическая справка ТФ ОМС ЧР по отчетной форме «Права граждан» за первое полугодие 2009г.

Одна из важнейших задач в области обязательного медицинского страхования – это защита прав граждан на получение доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи. За 9 лет существования фонда ОМС на территории Чеченской республики была создана эффективная система разрешения спорных вопросов, возникших в ходе оказания медицинской помощи между пациентом и медицинским учреждением.

По состоянию на 01.07.09г. застраховано1млн 206т. 311 человек(численность населенияреспублики 1млн 209т.800).

До жителей республики доведена информация об их правах в системе обязательного медицинского страхования.Так,за первое полугодие 2009 г. ТФ ОМС республики и страховой компанией «МАКС-М» распространено 966 памяток,273 брошюры, 11643 листовки, опубликовано 9 статей в СМИ, организовано 10 выступлений на телевидении и радио, 121 выступление в коллективах застрахованных, оформлен 151 стенд в ЛПУ республики.

По результатам социологического опроса за первое полугодие 2009 годаиз5 830 опрошенных граждан удовлетворены качеством медицинской помощи 4493 человека (77%), не удовлетворено 1000 человек (17%), затруднились ответить 327 человек (5,6%), при чем неудовлетворенных качеством амбулаторной помощи 453 человека (45%), качеством стационарной помощи 525 человек (53%), стационарозамещающей помощи – 22 (2%). За 2008г. было опрошено 6 184 человека,из них было удовлетворено качеством медицинской помощи 2 605 человек ( 42%). Не удовлетворено – 1 710 (27%),из них423 (24%) пациента не удовлетворено качеством стационарной помощи, 1286 (76%) – качеством амбулаторной помощи.

Согласно данным, представленным в форме ведомственного статистического наблюдения №ПГ за первое полугодие 2009 годав ТФ ОМС ЧР и в СМО «МАКС-М» поступило 7230 обращений.Из них по поводувыдачи страхового медицинского полиса-6 162 обращения (85%), по итогам за аналогичный период 2008 года19566 обращений, 15 456 из которыхбыли обращения по поводу выдачи страхового медицинского полиса, т.е. 78% всех обращений.

Из общего количества обращений в СМО поступило 6 990 обращений (96,6%), в ТФ ОМС – 240 (3,4%). По итогам 2008 года в РоссийскойФедерации на долю территориальных фондов приходится 13,5% обращений граждан.

Устные обращения составили 1699 (23,5%), письменные - 5531 (76,5%). По итогам 2008г. в РФ на долю устных обращенийприходится 77%, письменных – 23,9%.

Консультации по вопросам обязательного медицинского страхования составили 9,18%, что ниже общероссийского показателя (1З,2%).Заявления (обращения по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанные с их нарушением) составили 86,4%, общероссийский показатель- 86,1%

 

За первое полугодие 2009года количество обращений по поводу нарушенияправ и законных интересов (далее - жалобы), поступивших в ТФ ОМС ЧР и СМО составило 318 (4,3% от общего количества обращений), что выше показателей по Российской Федерации (0,7% от общего количества обращений), но в 2 раза ниже по сравнению с показателемпо Чеченской Республике за 2008 год (8,6%).Обращаемость граждан с жалобами в системе ОМСна 100 000 населения за первое полугодие 2009г. - 26,3, что почти в 5 раз меньше,чем за тот же период прошлого года.

Из общего количества жалоб 56% поступило в страховую компанию и 44% в ТФ ОМС ЧР, что отличается от распределения жалоб по месту обращения по РФ (86,5% и 13,5% соответственно).В устном виде поступило жалоб всего 91,8%, в письменном – 9,2%(общероссийский показатель 73,2% и26,1% соответственно).Обоснованными жалобами признано 227 ( 71%) жалоб, что превышает среднероссийский показатель (55,3%).Из числа обоснованных жалоб 38% зарегистрировано в СМО, 62% - в ТФ ОМС ЧР.

В структуре обоснованных жалоб на первом месте стоят жалобы на лекарственное обеспечение 63% (по РФ – 14,3% ,третье место). На втором месте организация работы ЛПУ 19,8% (по РФ – 14,7%, также второе).

На третьем месте жалобы на качество медицинской помощи – 8,2% (по РФ -6,2%, седьмое место).

На четвертом месте жалобы на выбор ЛПУ- 4,5% (по РФ – 10,2%, также четвертое место).

На пятом месте обращения с жалобами на взимание денежных средств за медицинскую помощь по ОМС составили 3,7% (по РФ – 29,8%, первое место). За первое полугодие 2009г. количество обоснованных жалоб данной категории практически не изменилось (запервоеполугодие 2008г. – 7,2009г. - 9).

Все обоснованные жалобы в Чеченской республике разрешены в досудебном порядке, из них 3 с материальным возмещением.

В целях контроля качества предоставляемой медицинской помощипо линии ОМС в первом полугодии 2009г. специалистами ТФ ОМС ЧР и СМО «МАКС-М» проведено 792 экспертизы, при этом проверено 18 169 страховых случаев, за 6 мес. 2008г. проверен27 451 страховой случай.

Среднее количество экспертиз на одного медицинского эксперта по Чеченской республике за первое полугодие 2009г. составило - 491 , при этом нагрузка на экспертов ТФ ОМС ЧР составила 115 экспертиз, экспертов СМО – 650 экспертиз. За 2008г. в целом по РФ нагрузка экспертов ТФ ОМС составила 40,6 экспертиз, СМО – 929,7.

В Чеченской республике за первое полугодие 2009г. 13,6% экспертиз – это плановые (по РФза 2008г. – 78,6%). Целевые экспертизы составили 86,4% против 21,4% по РФ, при чем 13,5% из них проведены специалистами ТФ ОМС. На протяжении первого полугодия 2009г. не проводились очные экспертизы КМП.

Структура ЭКМП по видам помощи за первое полугодие 2009г. изменилась в сторону увеличения удельного весаЭКМП амбулаторно-поликлинической помощи с 42% в 2008г. до 51,8% в 2009г. (по РФ - 67%).
 
В ходе контроля качества медицинской помощи за первое полугодие 2009г. выявлено 908 дефектов в оказании медицинской помощи или 0,5 на 10 проведенных экспертиз, что ниже, чем в целом по РФ по итогам 2008г. (2,5 дефектана 10 экспертиз), атакже в 3 раза меньше, чем за первое полугодие 2008г. ( тогда было выявлено 2 737 дефектов).

Основными нарушениями, выявленными при проведении экспертизы качества медицинской помощи в Чеченской республике в первом полугодии 2009г. является оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 93,5% (по РФ – 44,6%),повторное обращение по поводу одного и того же заболевания – 5,2% (по РФ -0,37%).Дефекты, связанные с завышением объемов, оказанной медицинской помощи и действиями, препятствующими проведению ЭКМПв 2009г. не выявлены.

По итогам контроля качества медицинской помощи выявлены суммы, не подлежащие оплате в размере 15 768 723руб, за аналогичный период 2008г. – 11 523 320 руб. Все эти средства направлены на оплату медицинских услуг.

В заключение необходимо указать, что по обеспечению защиты прав застрахованныхв республикемного работы и для органов управления здравоохранением, и для системы ОМС. Всвязи с деятельностью ТФ ОМСиСМО по информированию населения об их правах, а также с почти 100% обеспечением граждан страховыми медицинскими полисами уменьшилось общее количество обращенийзастрахованных.При этом повысилась активность пациентов, права которыхбыли ущемлены. Отдел по защите прав застрахованных ТФ ОМС и врачи-эксперты СМО проводят активную работу по рассмотрению жалоб и принятию мер по недопущению нарушения прав застрахованных на бесплатную, доступную и качественную медицинскую помощь.

Сотрудники ТФ ОМС и СМО проводят такжеработу по контролю качества медицинской помощи.

К ключевым факторам обеспечениякачества медицинской помощи относитсявопрос стандартов.Их наличие в системе здравоохраненияявляется одним из основных условий безопасности пациентов, о чем говорит статья 2 федерального закона «О стандартизации». В соответствии с частью 15 статьи 5 «Основ» в компетенцию Министерства здравоохранения РФ входит «… установление стандартов качества медицинской помощи и контроль за их соблюдением». Во исполнение требований законодательства, в 1996 году Министерством здравоохранения РФ издан приказ №134 (от 08. 04.1996)«О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи».

Основой дляпроведения контроля объемов и качества медицинской помощив соответствии с приказомФедеральногоФонда ОМС №111 от 26 мая2008 годаявляются «существующие» стандарты.

В современных условияхвозрастает значимость гарантированного объема медицинского обеспечения, направленного на улучшение медико-социальной защиты пациента, усиление мер по охране и укреплению здоровья населения в целом.